プレカウセリング1 Q お名前* 様 Q 担当者選択 ※不明の場合は「未入力」で次にお進みください。 未入力 斉藤 小林 酒井 阿部 五十嵐 阿部(楓) Q 連絡先携帯番号* - - Q 生年月日* Q お住まいのエリア* 後ほど、担当者がメインカウンセリングを行います。 本日のヘアデザインをより素敵にするため、事前にカウンセリングにご協力ください。 Q 当店を最初に知った”きっかけ”は下記の何になりますでしょうか？ ホットペッパービューティー グーグル検索（マップ） ホームページ インスタグラム 紹介 通りすがり その他 Q 滞在中の対応、本日の願望について（複数可） 必要なことはしっかり提案してほしい いろいろ話を聞いてほしい、話をするのは好きな方だ 頭皮の状態を見て欲しい 静かに過ごしリラックスしたい 待たされるのは嫌だ 何が似合うのか知りたい 疲れを取りたい 終わり時間、金額を始めに知りたい その他要望あり Q 本日のヘアデザインについて（複数可） 少し変えたい部分がある 今とは違うスタイルに挑戦したい 相談しながら決めたい 参考にしたいスタイルを持参している 髪質改善をしていきたい インナーカラーなども興味がある Q 髪のお悩みに該当するものにチェックしてください。（複数可） ダメージが気になる パサつきが気になる ボリュームがない 髪がまとまらない つむじが割れる 膨らむ 細くなってきた その他 Q 頭皮について該当するものににチェックしてください。（複数可） 頭皮が健康であるかどうか知りたい 頭皮のべたつき 頭皮の乾燥 頭皮の痒み 頭皮の匂い フケ ヘアカラーがしみやすい できものがある 特に無し Q 身体の状態について該当するものにチェックしてください。（複数可） 疲れている 身体が痛い 目が疲れている 体温が低い（36℃以下） 手足が冷えやすい ストレスを感じている 寝不足気味 花粉症やハウスダスト等のアレルギーがある 特に無し